Заказчик:	
Дата:*	
Компания:*	
Адрес:*                                                                                                                  Индекс:*	
ИНН*	
Контактное лицо:*	
Должность:*                                                             e-mail:                         @	
Телефон:*                                                                Факс:*                                  	

Тепловая нагрузка	**	Гкал/час или кВт	
Греющая среда		указать название	
Источник тепла 			
Расход	**	кг/час или м3/час	
Расход  обратной воды от системы отопления (указывается при расчете 1-й ступени ГВС по двухступенчатой смешанной схеме)		кг/час или м3/час	
Начальная температура	 *	0С	
Конечная температура	 *	0С	
Допустимые потери напора в теплообменнике		м.вод.ст. или кПа	
Нагреваемая среда		указать название	
Расход	 **	кг/час или м3/час	
Начальная температура	 *	0С	
Конечная температура	 *	0С	
Допустимые потери напора в теплообменнике		м.вод.ст. или кПа	

Требования к теплообменнику:	
 Максимальное рабочее давление	 *	Атмосфер	
 Максимальная рабочая температура	 *	0С	
Тип теплообменника	разборный 	неразборный	
Схема включения теплообменника ГВС			

Убедительно просим Вас максимально заполнить опросный лист. Поля, отмеченные звездочками, являются необходимым минимумом информации для расчета оборудования. Заполните одно из полей, отмеченных двумя звездочками.
Заполненный опросный лист просим выслать по факсу